姓  名

性别

出生年月

民族

学院专业班级

职  务

政治面貌

联系方式

实践方式

□分散实践      □重点团队实践    

个人总结

（字数在1500字以内）

（详细材料另附）

推荐单位

意见

盖章

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学院党委

（党总支）

意见

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校团委

意见

盖章

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